Beratungsformular

Mit den nachfolgenden Angaben helfen Sie uns, Ihre Schmerzbeschwerden besser einzuordnen, so dass wir eine Einschätzung zur Erfolgswahrscheinlichkeit unseres Therapieverfahrens vornehmen können.

Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt, an keine Dritten weitergegeben und werden auch nicht weiterverarbeitet. Ihre persönlichen Angaben dienen vor allem der Zuordnung für den weiteren Kommunikationsverlauf während der Beratung. Bitte beachten Sie bitte unsere Erklärungen zum „Datenschutz„.

Die Übermittlung des Beratungsformulars findet an die vertrauliche E-Mail-Adresse beratung@qrs-schmerztherapie.com statt. Auf alle Nachrichten über diese E-Mail-Adresse haben ausschließlich vertrauliche QRS Mitarbeiter Zugriff. 

Bitte geben Sie nachfolgend Ihre Daten an:

    Bitte wählen Sie nachfolgend ein oder mehrere Symptom/e aus:

    Falls das Schmerzsyndrom, das Ihre Problemstellung betrifft nicht aufgeführt sein sollte, geben Sie dieses bitte in das nachfolgende Textfeld ein:

    Die Diagnose Ihres Schmerzsyndroms haben Sie erhalten von:

    Bitte beschreiben Sie in Kurzform Ihre Schmerzbeschwerden sowie den Zeitraum, seit wann Sie Probleme mit Schmerzen haben:

    Nehmen Sie Schmerzstillende Medikamente ein?

    Wenn ja, welche/s:

    Wie hoch ist ihr Blutdruck?

    Systolisch:
    Diastolisch:

    Möchten Sie weitere Angaben vornehmen oder haben Sie Bemerkungen?:

    Persönliche Angaben

    Vorname, Name

    Alter und Körpergewicht

    Alter:
    Gewicht (kg):

    Zur Beantwortung benötigen wir Ihre E-Mail-Adresse

    E-Mail-Adresse:

    Wenn Sie möchten, können Sie uns auch Ihre Telefonnummer angeben

    Tel.-Nr.:

    Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und erkläre mich mit der Übermittlung meiner freiwilligen Angaben einverstanden.